Contiennent les dossiers individuels de demande de secours.
Dans chaque dossier individuel on trouve des documents divers
- - Formulaires pré-imprimés pour obtention de secours.
Différents types : Feuille de renseignement (Secours), Veuves, Orphelins, Vieillards ou
infirmes, déclaration de pertes
- - Enquêtes de police
- - Lettres
- - Copies d'actes de mariage, naissance, décès, etc.
Contenu des formulaires selon leur nature
A remplir par le ou la pétionnaire
- Nom, prénoms, date et lieu de naissance du pétitionnaire
- Domicile et profession
- Quels sont les rapports avec la personne qui confère des titres à un secours
- Date du mariage s'il s'agit d'époux
- Nombre des enfants, leur âge et leur profession
- Quelles sont les charges de famille du pétitionnaire
- État physique du pétitionnaire
- Quels sont ses moyens d'existence : ressources et revenus personnels
- Le pétitionnaire est-il titulaire d'une pensionou reçoit-il des secours de l'État ou des colonies ?
- Est-il titulaire d'un bureau de tabac ou d'une recette buraliste ?
- Quels subsides le pétitionnaire recevait-il de la personne qui confère des titres à un secours ?
- Quelles références le pétitionnaire peut-il fournir ?
- A; le
- Le Pétitionnaire
DÉCLARATION DE PERTES
1ère page
- Commune de
- par
- - Nom, prénoms; âge, filiation, profession, domicile antérieur et domicile actuel du ou des pétitionnaires
- - Nom, prénoms; âge, profession et domicile des membres de leur famille dont la mort a donné naissance à leurs droits
- - Indication précise de la parenté existant entre le pétitionnaire et les membres de sa famille désignés ci-dessus
- - Indication des charges de famille incombant au pétitionnaire, et des ressources dont il dispose pour y faire face
2ème page
- - Enumération détaillée des pertes.
- Pour les propriétés bâties, indiquer la situation, l'étendue, la destination, la nature de la construction,
le nombre d'étages, la valeur, le titre de propriété.
- Pour les propriétés non bâties, indiquer la situation, la contenance, la nature des
cultures qui y sont faites, le matériel d'exploitation y compris les animaux,
la valeur, le titre de propriété.
- Pour les objets mobiliers, distinguer et évaluer séparément les meubles meublant, les linges et
hardes, espèces, bijoux, argenterie, valeurs, marchandises, machines et outillages.
- Indiquer les noms des compagnies auxquelles les meubles et les immeubles étaient assurés ainsi
que le chiffre de chaque assurance.
- Pour les créances indiquer les nom et domicile des débiteurs.
- Quand la perte résultera de la disparition de la personne dont le travail servait à
l'entretien du ou des pétitionnaires, indiquer quel était le montant annuel de
ses appointements et bénéfices.
3ème page
- - Indication des charges grévant les propriétés disparues (charges
hypothécaires ou autres) avec les noms des créanciers hypothécaires ou
chirographaires et le montant exact de chaque dette
- - Détail et inventaire des pièces justificatives produites à l'appui de la présente demande.
- Observations particulières que les intéressés auraient à présenter en dehors des
renseignements fournis ci-dessus (les exposer sommairement)
- Certifé sincère et véritable; A; le; Signatures
- - (Mettre dans cette colonne le lieu et la date de la déclaration et la signer)
FEUILLE DE RENSEIGNEMENTS (dite feuille verte)
Page 1
A remplir par le pétitionnaire
- - Demande de (1)
- (1) Secours permanent; temporaire; de bourse; de passage
- - Etat civil;
- Nom et prénom du pétitionnaire; Date et lieu de naissance; Profession; Adresse
- - Marié à (2); Veuf de; Célibataire; Nombre des enfants; Sexe; Age; Prénoms
- (2) Noms, prénoms et âge des conjoints; Situation de famille
- - Etat de santé (3)
- (3) du pétitionnaire, de la femme et des enfants s'il y a lieu
- - Chiffre approximatif des revenus disparus (4); chiffre des pertes déclarées
- (4) Indiquer la nature de ses revenus
- - Chiffre des revenus actuels (5); Valeurs mobilières ou immobilières conservées
- (5) Appointements, salaires, pension ou secours. Revenus provenant d'un commerce ou d'une industrie
- - Renseignements complémentaires (6) et pièces justificatives
- (6) Fournir tous les renseignements qui pourraient servir à justifier la demande du pétitionnaire
- - Date et signature
Page 2
- Avis du Maire
- Avis du Comité local
- Avis du Gouverneur
- DÉCISION DU COMITÉ OFFICIEL
- - Paris le
FEUILLE DE RENSEIGNEMENTS
A remplir par le ou la pétionnaire
- (1) de la pétitionnaire
- Nom et prénoms (1) :
- Date et lieu de naissance :
- Profession, domicile :
- (2) du mari
- Nom et prénoms (2) :
- Date et lieu de naissance :
- Profession :
- Date et circonstance du décès du mari :
- Pension
- La pétitionnaire a-t-elle une pension ?
- A quel titre ?
- Quelle est sa quotité ?
- État de santé de la pétitionnaire :
- (3) Indiquer la nature de ces ressources
- Chiffre approximatif des revenus disparus (3)
- Chiffre des pertes déclarées !
- (4) Appointements, salaires, pensions ou secours. Revenus provenant d'un commerce ou d'une industrie
- Chiffre des revenus actuels (4) :
- Valeurs mobilières ou immobilières conservées :
- (5) Fournir tous les renseignements qui pourraient servir à justifier la demande de la pétitionnaire
- Renseignements complémentaires (5) et pièces justificatives :
- A, le
- La pétitionnaire
Orphelin
Feuille de renseignement;
A remplir par le pétitionnaire
- - Etat civil;
- Nom et prénoms du pétitionnaire; Date et lieu de naissance; Noms, prénoms et profession des parents;
Date et circonstance du décès des parents
- - Etablissement d'instruction dans lequel il est actuellement
- - Etait-il déjà titulaire d'une bourse ou d'une fraction de bourse ?
- - Tuteur
- Nom,prénoms; Profession, adresse
- - Durée probable des études et des secours; Etat de santé de l'orphelin
- - Chiffre approximatif des revenus disparus (1); chiffre des pertes déclarées
- (1) Revenus des parents; Indiquer la nature de ces revenus
- - Chiffre des revenus actuels (2); Valeurs mobilières ou immobilières conservées
- (2) Indiquer la nature de ces revenus. Pension, secours. Revenus provenant d'un commerce ou d'une industrie
- - Renseignements complémentaires (3) et pièces justificatives
- (3) Fournir tous les renseignements qui pourraient servir à justifier la demande du pétitionnaire
- - A
- - le
- - Le pétionnaire
Vieillards ou infirmes
Feuille de renseignements à remplir par le pétitionnaire
- - Etat civil;
- Nom et prénom; Date et lieu de naissance; Profession, domicile
- - Pension
- Le pétitionnaire a-t-il une pension ?; A quel titre ?; Quelle est sa quotité ?
- - Personnes qui venaient en aide à l'intéressé avant la catastrophe
- Nom et prénoms; Age; Profession
- - Secours que recevait l'intéressé avant la catastrophe
- Quotité de la somme que recevait annuellement l'intéressé
- - Etat de santé (1)
- (1) Du pétitionnaire, de sa femme et des enfants s'il y a lieu
- - Chiffre approximatif des revenus disparus (2); chiffre des pertes déclarées
- (2) Indiquer la nature de ses revenus
- - Chiffre des revenus actuels (3)
- (3) Appointements, salaires, pension ou secours. Revenus provenant d'un commerce ou d'une industrie
- - Renseignements complémentaires (4) et pièces justificatives
- (4) Fournir tous les renseignements qui pourraient servir à justifier la demande du pétitionnaire
- - Date et signature
Révision 08/05/2012